Síndrome do ombro de nadador é o termo usado para descrever o problema da dor no ombro no nadador competitivo. A natação é um esporte incomum na medida em que os ombros e as extremidades superiores são usados para a locomoção, enquanto ao mesmo tempo requerem flexibilidade e amplitude de movimento acima da média para uma eficiência máxima.
Geralmente está associado a um aumento indesejável no laxismo das articulações. Além disso, é realizada em um meio fluido, que oferece mais resistência ao movimento do que o ar. Esta combinação de demandas não naturais pode levar a um espeto lesivo pelo uso excessivo do ombro do nadador, sendo a patologia mais comum a tendinite do manguito rotador.
Epidemiologia
Um nadador competitivo geralmente excede 4000 golpes para um ombro em um único treino, tornando este esporte uma fonte comum de patologia do ombro. A dor no ombro é a queixa musculoesquelética mais comum na natação, com relatos de incidência de dor incapacitante do ombro em nadadores competitivos que variam de 27% a 87%. Relatos recentes, informam que a dor no ombro é de 19% enquanto a dor progressiva em nadadores de elite brasileiros. Já nos Estados Unidos, a variação de dor no ombro acomete em torno de 3% à 67% dos nadadores.
Anatomia Funcional
A cintura escapular é constituída por 3 ossos (escápula, clavícula e úmero proximal), 2 articulações (articulações glenoumerais e acromioclaviculares) e numerosos ligamentos, músculos e tendões. A buraco subacromial supera o manguito rotador e pode fornecer-lhe alguma proteção mecânica do acrômio ósseo acima em face do choque.
Os ligamentos principais são os ligamentos glenouméricos (inferiores, médios, superiores), que são regiões espessadas da cápsula articular, das quais o ligamento gleno-humeral inferior é o mais importante. O seu papel é ajudar a estabilizar a articulação glenohumeral, em apoio dos músculos do manguito rotador.
O grupo muscular chave do ombro é o manguito rotador, composto pelo subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. O papel principal do manguito rotador é funcionar como o estabilizador dinâmico e funcional da articulação glenoumeral. A cabeça longa do tendão do bíceps, localizado entre o subescapular e o supraespinhal, também auxilia o manguito rotador na estabilização da articulação glenoumeral. Esses músculos e seus tendões podem ser usados em excesso e lesados em atividades dominantes do ombro, como a natação, sendo a porção mais comumente lesiva do manguito o supraespinhal. Por outro lado, os “músculos de poder” dos ombros, incluindo o dorsal, o peitoral e o deltoide, são responsáveis por mover o braço através do espaço ou da água, mas apenas com poucas vezes sofrem lesões significativas.
Finalmente, os músculos do trapézio, levantador da escápula, romboides e serrátil anterior estabilizam e posicionam a escápula na cintura escapular e, portanto, são muito importantes para a natação. Sem uma plataforma estável a partir da qual trabalhar, o ombro e o braço não funcionam de forma eficiente. Felizmente, eles também são apenas ocasionalmente a fonte de lesões significativas no nadador.
Biomecânica da Natação
A natação requer vários movimentos de ombros diferentes, sendo a maioria realizada durante a circundução no sentido horário e no sentido anti-horário com diferentes graus de rotação interna e externa e protração e retração escapular. A natação é composta por quatro estilos diferentes, incluindo o estilo livre, borboleta, costas e o peito. Biomecanicamente, cada nado pode ser divido em até 5 etapas diferentes, mas dividimos em duas principais fases primárias, designadas como propulsão e recuperação. A propulsão é alcançada e ainda dividida em diferentes fases que consistem na entrada da mão, a captura, o puxar, e o acabamento.
O estilo livre requerer uma mecânica combinada de movimento de retração e elevação escapular, com abdução umeral e rotação externa durante a recuperação. Durante a fase propulsão, a escápula é prolongada enquanto o úmero é aduzido, estendido e girado internamente. O poder do traçado é conseguido através dos adutores do ombro, extensores e rotadores internos com o serrátil anterior e o latíssimo do dorso sendo os principais músculos de propulsão para os nadadores. Como o tronco é girado para o lado que começa a puxar, o ombro evita uma verdadeira posição de inflexão na flexão direta com rotação interna e adução horizontal.
Já no estilo borboleta tem um movimento semelhante no ombro do nado livre, mas as tensões são diferentes porque ambos os braços são movidos pelo mesmo movimento simultaneamente em vez de alternado. Por este motivo, não ocorre rotação do tronco, de modo que a demanda dos estabilizadores e retratores mediais durante a recuperação é maior com a borboleta do que o estilo livre. Além disso, a cabeça umeral move-se para uma posição de elevação, adução horizontal e rotação interna à entrada na água. Grande parte da propulsão durante a borboleta vem dos quadris e do tronco, de modo que, a ineficiência desses grupos musculares pode levar ao aumento do estresse nos ombros.
Durante o nado de costas, o movimento no ombro é o oposto ao estilo livre, com o ombro na retração, abdução horizontal e rotação externa na entrada manual e no início da propulsão. Esta posição coloca um estresse aumentado na cápsula anterior. Ainda a posição do braço durante a recuperação também é diferente do estilo livre porque o cotovelo é estendido (em vez de flexionado). Devido à rotação do tronco, o nadador raramente fica nivelado durante o nado de costas, pois o movimento passa acontecer mais tempo de lado.
O movimento no ombro durante o peito pode variar, mas boa parte do movimento ocorre abaixo da superfície da água. Como no nado de borboleta, os braços são movidos simultaneamente através de um movimento que começa em flexão total com rotação interna. No entanto, os cotovelos permanecem flexionados durante a propulsão até o úmero ser totalmente aduzido e trazido para adução horizontal com antebraços se tocando. Ao contrário dos outros nados, as mãos nunca se movem abaixo dos quadris, de modo que, as forças de tração no manguito do rotador não ocorram durante o nado de peito como nos outros nados.
A força e explosão são necessários para promover aos nados uma propulsão máxima, enquanto a flexibilidade é necessária para uma recuperação eficiente e rápida. A flexibilidade aumentada do ombro e amplitude de movimento são benéficas para todos os nados, mas podem resultar em aumento da laxidão da cápsula articular glenoumeral e dos ligamentos estabilizadores estáticos do ombro. Este laxismo deve ser compensado pelo fortalecimento do manguito rotador, porque mantem a cabeça umeral centralizada na cavidade glenoidea durante o trabalho eficiente do nado, bem como pode evitar danos ao lábrum.
Para entender melhor o trabalho realizado pelo ombro na natação, ainda podemos pensar na extremidade superior como uma alavanca ou mecanismo de “remo na canoa”. A mão do nadador funciona como a extremidade plana da pá. O manguito rotador funciona como um ponto de apoio estabilizador da articulação glenoumeral, para que os músculos tenham força puxar o braço através da água. Isso seria uma analogia ao modo do canoísta usa a mão para estabilizar a extremidade superior da pá como um apoio, de modo que a mão inferior possa puxar a pá através da água de forma mais eficiente.
Aspectos intrínsecos e extrínsecos da síndrome do ombro de nadador
A maioria das condições musculoesqueléticas podem ser divididas em macrotrauma e microtrauma com base no início. Uma condição com início repentino que ocorre devido a um incidente específico é geralmente referida como macrotrauma, o macrotrauma resulta de forças externas e geralmente presentes com patologia tecidual que causa comprometimento associado, como perda de movimento, força e propriocepção. O ombro do nadador é uma condição com início gradual devido à atividade repetitiva e pode ser classificada como microtrauma. Ao contrário do macrotrauma, a etiologia do microtrauma é multifatorial e pode ser devida a fatores intrínsecos ou a fatores extrínsecos.
Nos fatores intrínsecos da síndrome do ombro de nadador geralmente detectamos como choque subacromial envolvendo o tendão do manguito rotador, tendão bicipital ou bursa subacromial. O choque subacromial primário envolve a compressão dessas estruturas entre o acrômio e maior tuberosidade. A causa do choque primário geralmente acompanhada de um slider anterior da cabeça do úmero (a cabeça do úmero migre para a frente) ou morfologia acromial anormal.
O mecanismo secundário de choque ocorre através de uma série de deficiências, geralmente iniciando em um nadador com lassidão glenoumeral anterior aumentado. Amplitude de movimento do ombro em nadadores é semelhante à outros atletas, com rotação externa excessiva e rotação interna limitada. No entanto, a laxidade anterior adquirida permite uma rotação externa excessiva, mas coloca maior demanda no manguito rotador e a cabeça longa do bíceps para reduzir a elevação da cabeça umeral e a tradução anterior.
A falha do manguito rotador e dos estabilizadores escapulares para manter a cabeça umeral na fossa glenóide pode levar à migração excessiva da cabeça umeral e ao aumento do esforço de tração nos tendões ou à compressão dos tendões do pilar da cabeça do úmero na parte inferior do fundo do acrômio. O mecanismo proposto de falha inicia com fadiga muscular. Por exemplo, o serrátil anterior no ombro saudável estabiliza a escápula em rotação e protração para cima, criando espaço subacromial adequado para o tendão do bíceps e manguito rotador e mantendo uma boa aproximação entre a cabeça do úmero e a fossa glenóide. Durante o movimento de puxar da natação, o serratus anterior efetivamente reverte a origem e a inserção para propelir o corpo sobre o braço, mantendo o espaço subacromial e a congruência da articulação gleno-umeral. Quando o serrátil anterior fica fatigado, a escápula não consegue prolongar e girar para cima e o espaço subacromial pode ser comprometido. Além disso, o espaço entre a cabeça do úmero e a glenóide aumenta, contribuindo para mais frouxidão.
Os sintomas que se desenvolvem como resultado da fadiga também podem afetar a mecânica do movimento. Por exemplo, durante o início da tração, a mão geralmente entra na água perto da linha média com o cotovelo acima da superfície da água. A extremidade superior continua a “alcançar” para a frente abaixo da superfície da água em direção à linha média do corpo. Em nadadores com ombros doloridos, a mão entra mais longe da linha média, com o cotovelo caído mais perto da superfície da água. Esta mudança geralmente é feita para evitar uma posição de impacto na elevação total com rotação interna e adução horizontal. Outro ajuste ocorre no final da fase de propulsão, quando a mão deve estar próxima da coxa com rotação interna do ombro. Em nadadores com ombros doloridos, o ombro fica girado externamente e a fase de puxar foi encurtada para evitar impactos.
Outro mecanismo de impacto proposto envolve a vascularização do manguito rotador. Quando o ombro é abduzido, os vasos do supraespinhoso e a cabeça longa do bíceps são preenchidos. Inversamente, quando o braço é aduzido, o sistema vascular desses tendões é comprometido. Este fenômeno é referido como um “esvaziamento” do tendão, causando uma zona avascular temporária 1 cm proximal à inserção na cabeça do úmero. Esta resposta também ocorre quando o úmero é aduzido e flexionado, uma posição que ocorre com mecânica defeituosa ou fadiga muscular.
Os aspectos extrínsecos podem além de identificar os prejuízos contribuem para a síndrome doo ombro de nadador, precisamos identificar se o microtrauma é devido ao uso excessivo, uso indevido, abuso ou desuso. O uso excessivo em esportes está realizando uma tarefa com uma frequência que não permite que os tecidos se recuperem e os sintomas podem ser devido à falta de força ou resistência muscular. Um exemplo de uso excessivo seria um nadador aumentando da distância percorrida em um treino de natação de 5000 a 10 mil metros por dia. O mau uso da forma adequada do movimento, pode colocar estresse anormal nas estruturas do tecido. Um exemplo de uso indevido é um nadador usando mecânica de traçado defeituoso. Um erro comum é o rolo de corpo inadequado ou excessivo durante o estilo livre. Um nadador com rolo corporal excessivo pode atravessar a linha média do corpo durante a fase de tração e essa adição horizontal aumentada pode levar a choque. A falta de rolo corporal também fará com que o úmero se compense movendo-se de forma horizontal adicional para propulsão adequada. O abuso do uso de implementos, um exemplo disso é o treinamento excessivo com palmar, aumentando a pressão sobre o ombro. Desuso ocorre quando um nadador tomou um período de tempo livre sem treinamento, resultando em atrofia ou controle neuromuscular alterado da musculatura estabilizadora da cintura escapular. Em todos esses casos, os tecidos não podem acomodar a repetição, a força ou o estresse que é encontrado com uma atividade específica.
Prevenção da Síndrome do Ombro Nadador Começa pela Postura
Diante dos apontamentos supracitados, podemos observar que a prevenção está correlacionada com os desequilíbrios posturais, com as disfunções provocadas com a síndrome do impacto, discinese escapular, dos danos labrais, aprisionamento do nervo suprascapular e os desequilíbrios rotacionais glenoumeriais podem ser incluídos no diagnóstico diferencial da síndrome de dor no ombro em nadadores. Esta síndrome geralmente é resultado de uma postura estática pobre e mecânica desleixada na água.
Comprovando esses aspectos podemos citar o estudo de Hibberd et al., (2016) descobriu que, ao longo de 12 semanas de treinamento, os nadadores tiveram diminuições na distância do espaço supracromial e um aumento da protrusão de ombros em comparação ao grupo controle.
O tratamento preventivo não cirúrgico, pode ser a combinação de treinamento resistido e respiratório associados com alongamentos, que possam proporcionar melhoria das estruturas intrínsecas, e diminuição das ações extrínsecas. No entanto, a instabilidade postural, quer dizer, postura ruim ou defeituosa tem sido o fator contribuitivo importante para no desenvolvimento desta lesão. Os problemas posturais não só resultam em lesões do complexo do ombro, mas coluna e joelho, são comprometidos pela ineficácia da técnica dentro da água e treinamento em terra.
Portanto, a prevenção desta dolorosa síndrome, inicia-se pela realização de exames musculoesqueléticos capaz de identificar dos desequilíbrios posturais que comprometer funcionamento das articulações e ligamentos. O alinhamento inapropriado pode gerar estresse e sobrecargas desnecessárias as estruturas musculoesqueléticas, devido aos padrões defeituosos de movimento devido excessivo alongamento ou encurtamento muscular que resulta em eficiência diminuída durante o nado e até atividades diárias mais fáceis.
Referências Bibliográficas
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